様式ダウンロード

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契約申込・名簿更新に係る名簿様式 
転入学等通知 
給付金の請求に係る申請書類
高額療養状況の届
損害賠償災害報告書
「災害共済給付制度」のお知らせ<平成24年度版> New!!

「災害共済給付制度」のお知らせ<平成24年度版> New!!
(英語版・スペイン語版・ポルトガル語版・韓国語版・中国語版)

加入同意書(参考例)<平成24年度版> New!!
システム関係諸様式
「東日本大震災特別弔慰金」の請求様式は、「東日本大震災のお知らせ」をご覧ください。



契約申込・名簿更新に係る名簿様式


 □ 要保護児童生徒名簿(様式)

災害共済給付契約申込、名簿更新の際には、要保護児童生徒名簿を提出してください。(義務教育諸学校、保育所のみ。)要保護児童生徒がいない場合は必要ありません。

要保護児童生徒名簿(様式)
[PDF](約37KB)
要保護児童生徒名簿(様式)
[Excel](約19KB)


 □ 「認定こども園」加入者名簿(様式)

「認定こども園」の認定をうけた幼稚園、保育所の設置者は、幼稚園、保育所ごとに名簿を作成してください。「認定こども園」の4類型(幼保連携型、幼稚園型、保育所型、地方裁量型)のうち、幼稚園型の認可外保育施設に在籍する幼児及び地方裁量型は加入できませんのでご注意ください。

「認定こども園」加入者名簿(様式)
[PDF](約40KB)
「認定こども園」加入者名簿(様式)
[Excel](約20KB)



災害共済給付契約に係る児童生徒等の転入学等について(通知)様式

児童生徒等の転入者があった場合、または年度の途中で一般・要保護間の異動があった場合は、異動のあった日の翌月の10日までに、センター支所へ提出してください。

災害共済給付契約に係る児童生徒等の転入学等について(通知)
[PDF](約60KB)
災害共済給付契約に係る児童生徒等の転入学等について(通知)
[Excel](約28KB)


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給付金の請求に係る申請書類 

災害共済給付の給付金の請求に必要な申請書類の一部を掲載します。印刷してご利用ください。
(※13~20の様式は、災害共済給付オンライン請求システム利用者はダウンロードする必要はありません。)

「東日本大震災特別弔慰金」の請求様式は、「東日本大震災のお知らせ」をご覧ください。


 

医療等の状況(別紙3(1))[PDF](約105KB) 医療保険各法(健康保険、国民健康保険、健康保険組合、共済組合など)に基づく療養を受けた場合に、医療機関に傷病名、医療費(診療報酬点数)等について証明していただくものです。
医療等の状況(別紙3(2)(ア))
(入院分)
[PDF](約12KB)
遠足・修学旅行先での傷病で、医療保険者証を提示できなかったなど、医療保険の療養以外の療養(いわゆる自由診療)として受けた場合などに、各々の区分に応じ医師に証明していただくものです。
(医療保険診療の対象となる療養部分に限ります。)


※この場合、かかった費用を医療保険診療の場合の算定方法で算出し直すこととなります。
医療等の状況(別紙3(2)(イ))
(入院外分)
[PDF](約222KB)
医療等の状況(別紙3(2)(ウ))
(歯科分)
[PDF](約12KB)
医療等の状況(別紙3(3))
(柔道整復師)
[PDF](約90KB)
柔道整復師の施術を受けた場合に、施術料について柔道整復師に証明していただくものです。
医療等の状況(別紙3(4))
(はり師・きゅう師用)
[PDF](約90KB)
はり師・きゅう師の施術を受けた場合に、施術料についてはり師・きゅう師に証明していただくものです。
訪問看護明細書(別紙3(5))[PDF](約12KB) 在宅で継続して療養する必要のある者が、医師の指示に基づき訪問看護ステーションの訪問看護サービスを受けた場合、同ステーションの証明を受け請求するものです。
治療用装具・生血明細書(別紙3(6))[PDF](約9KB) 治療の必要上、関節用装具、コルセット、サポーター等の治療用装具を要した場合に、医師に証明していただくものです。
調剤報酬明細書(別紙3(7))[PDF](約15KB) 医師の処方箋に基づき、保険薬局から調剤を受けた場合に、その料金を薬剤師に証明していただくものです。
10 障害診断書[PDF](約27KB) 学校の管理下における負傷又は疾病の治ゆ後において、身体に一定程度以上の障害が残った場合に、障害の状況の詳細を医師に証明していただくものです。
11 脳損傷又はせき髄損傷による障害の状態に関する意見書[PDF](約178KB) 脳損傷又はせき髄損傷による障害が残った場合に、その状態に関して、医師に証明していただくものです。
12 非器質性精神障害の障害の状態に関する意見書[PDF](約157KB) 非器質性の精神障害が残った場合に、その状態に関して、医師に証明していただくものです。
13 医療費支払請求書[PDF](約13KB) 学校の設置者又は学校長(国立学校の場合)からセンター支所へ医療費を請求する場合の支払請求書です。これに所定の事項を記入し、必要に応じ書類を添付して請求します。
14 災害報告書(別紙1(1)) (義務教育諸学校、高等学校又は高等専門学校用)[PDF](約86KB) 義務教育諸学校、高等学校又は高等専門学校の児童生徒等の災害の発生について、その事実を学校長が証明するものです。
15 災害報告書(別紙1(2))(幼稚園又は保育所用)[PDF](約74KB) 幼稚園、保育所の幼児又は児童の災害の発生について、その事実を園長又は保育所長が証明するものです。
16 災害継続報告書(別紙2)[PDF](約10KB) 第2回目以降の医療費の請求を行う場合に、初回で報告した災害の医療等が継続しているものであることを学校長等が証明するものです。
17 障害見舞金支払請求書[PDF](約12KB) 学校の設置者又は学校長(国立学校の場合)からセンター支所へ障害見舞金を請求する場合の支払請求書です。これに所定の事項を記入し、必要に応じ書類を添付して請求します。
18 障害報告書[PDF](約64KB) 学校の管理下における負傷又は疾病の治ゆ後において、身体に一定程度以上の障害が残った場合に、この障害が学校の管理下において発生したものに相違ないことを在籍校の学校長等が証明し、さらに、障害の状況の詳細を医師に証明してもらうものです。
19 死亡見舞金支払請求書[PDF](約12KB) 学校の設置者又は学校長(国立学校の場合)からセンター支所へ死亡見舞金を請求する場合の支払請求書です。これに所定の事項を記入し、必要に応じ書類を添付して請求します。
20 死亡報告書[PDF](約9KB) 学校の管理下において児童生徒等が死亡した場合に、学校長等が死亡の事実について相違ないことを証明するものです。この用紙には、死亡診断書又は死体検案書(原本)の添付が必要です。

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高額療養状況の届 (H20/10/01変更)

1か月の医療費が7,000点(70,000円)以上の医療費の請求の際には、「高額療養状況の届」が必要となりますので、印刷してご利用ください。

高額療養状況の届 (平成18年10月分~)[PDF](約172KB)

<保護者の皆様へ>
学校等へ届及び課税証明書等を提出する際には、封筒に学校等の名称・被災児童生徒等の氏名を記入し、封入してご提出ください。

<学校、学校設置者の皆様へ>
保護者等から書類を受取る際には、封入されていることを確認し、厳封のまま、センター各支所へご提出ください。



 
損害賠償災害報告書

免責の特約を付した災害共済給付契約を締結している場合で、学校の管理下における児童生徒等の災害について学校設置者の損害賠償責任が発生し、それに応ずることになった場合に、損害賠償の内容を明らかにする書類(写)を添付して提出してください。
※ 免責の特約について
損害賠償災害報告書[PDF](約67KB)


「災害共済給付制度」のお知らせ<平成24年度版>New!!

災害共済給付制度の概要を記載したものです。
 「災害共済給付制度」のお知らせ(約329KB) 
 「災害共済給付制度」のお知らせ[英語版](約155KB)
 「災害共済給付制度」のお知らせ[スペイン語版](約121KB) 
 「災害共済給付制度」のお知らせ[ポルトガル語版](約245KB) 
 「災害共済給付制度」のお知らせ[韓国語版](約295KB) 
 「災害共済給付制度」のお知らせ[中国語版](約284KB) 




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加入同意書(参考例)<平成24年度版> New!!

災害共済給付の法令上、災害共済給付制度への加入に際しては、児童生徒等の保護者等の同意が必要と規定されています。
その同意を得る方法について、法令上の様式は規定されていませんが、このたび制度の概要を記載した加入同意書の参考例を作成しましたので、必要箇所(設置者名、共済掛金額、システムに利用に関する記載等)を各設置者様にて適宜修正の上、ご活用ください。
加入同意書(参考例)
[PDF](約152KB)
加入同意書(参考例)
[Word](約52KB)


システム関係諸様式

災害共済給付オンライン請求システムの諸手続きに関する様式です。

パスワード初期化依頼書[PDF](約72KB) お手元にユーザID及びパスワードをお持ちの場合で、パスワードを忘れてしまった場合には、こちらを提出してください。
ユーザID再発行依頼書[PDF](約70KB) ユーザIDをなくされた場合は、ユーザID・パスワードを再発行いたしますので、こちらを提出してください。
ユーザID追加発行依頼書[PDF](約58KB) 担当者が複数いる場合で、ユーザIDの追加発行をご希望される場合は、こちらを提出してください。
学校情報変更依頼書[PDF](約83KB) 学校・設置者名、学校区分、学校種別、口座に変更がある場合は、こちらを提出してください。
学校統廃合処理依頼書[PDF](約71KB) 学校の休校、廃校、統合等がある場合は、こちらを提出してください。


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